Koma

Daftar isi
Koma adalah
Gejala
Penyebab
Pengobatan

KOMA ADALAH

Gangguan kesadaran merupakan suatu keadaan di mana seseorang tidak dapat mengenali lingkungannya dan tidak mampu memberikan tanggapan yang cukup terhadap rangsangan (penglihatan, suara, sensasi). Terdapat beberapa tingkat gangguan kesadaran, di mana koma merupakan tingkat kesadaran yang paling rendah. Pada koma terdapat keadaan penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan, dan tidak ada respon terhadap nyeri.

Kondisi tidak sadar dan koma ini merupakan masalah umum dalam kedokteran. Keadaan ini mendominasi unit gawat darurat pada berbagai pelayanan rumah sakit. Ketidaksadaran dan kehilangan kesadaran ini memiliki gejala dan penjelasan yang berbeda, walaupun dapat disebabkan oleh berbagai penyakit.

Gangguan kesadaran dapat dibagi menjadi: gangguan pada komponen otak yang membuat diri tetap terjaga (fungsi terjaga), gangguan pada komponen otak yang mengatur isi kesadaran, atau gangguan pada kedua hal di atas. Tingkah laku yang berhubungan dengan komponen otak yang membuat diri tetap terjaga seperti : kemampuan untuk bangun dari tidur, membuka mata, dsb. Bagian dari batang otak yang mengatur hal ini adalah sebuah struktur yang disebut sebagai formasio retikularis (reticular activating system = RAS).

Sedangkan tingkah laku yang berhubungan dengan komponen otak yang mengatur isi kesadaran seperti: kemampuan untuk sadar diri, berbahasa, integrasi ruang dan waktu, emosi, mengungkapkan alasan, dan hal-hal lain yang membuat kita sebagai manusia yang utuh. Bagian dari otak yang mengatur hal ini adalah sebuah struktur yang disebut sebagai korteks serebral.

Akan tetapi, kesadaran timbul karena terdapat pengaturan antara korteks serebri dan batang otak yang dalam keadaan normal bekerja secara sinkron. Korteks serebri sendiri mengatur tinggi rendahnya kesadaran, sedangkan batang otak merupakan on dan off nya kesadaran. Sebagai penghubung kedua komponen diatas terdapat serabut yang disebut sebagai diffuse projecting fiber sebagai pengantar. Berdasarkan hal-hal diatas, gangguan kesadaran harus melibatkan proses yang mempengaruhi formasio retikularis, diffuse projecting fiber dan korteks serebri, atau keduanya secara bersamaan.

Koma merupakan kegagalan dari kedua komponen diatas (fungsi terjaga dan isi kesadaran). Hal ini perlu dibedakan dari demensia yang merupakan kondisi di mana terdapat gangguan pada isi kesadaran, tetapi kemampuan seseorang untuk tetap terjaga masih ada. Delirium merupakan kondisi di mana terdapat gangguan pada kemampuan seseorang untuk tetap terjaga. Akan tetapi, kadang disertai dengan gangguan pada isi kesadaran. Gangguan kejiwaan kadangkala juga dapat memiliki gejala seperti halusinasi atau delusi. Berikut adalah tabel yang menampilkan beberapa perbedaan antara delirium, demensia, dan gangguan kejiwaan :

KARAKTERISTIK	DELIRIUM	DEMENSIA	GANGGUAN KEJIWAAN
Awal Mula Timbul Gangguan	Dalam Beberapa Hari	Tersembunyi (Perlahan-lahan)	Tiba - Tiba
Variasi Gangguan dalam 24 Jam	Fluktuatif	Stabil	Stabil
Kesadaran	Berkurang	Sadar	Sadar
Atensi (Perhatian)	Terdapat Kelainan	Normal	Dapat Terdapat Kelainan
Kognisi	Terdapat Kelainan	Terganggu	Dapat Terganggu
Orientasi	Terganggu	Seringkali Terganggu	Dapat Terganggu
Halusinasi	Penglihatan dan/atau Penciuman	Seringkali Tidak Ada	Biasanya Melibatkan Indera Penciuman
Delusi	Sementara	Biasanya Tidak Ada	Bertahan Lama
Gerakan Abnormal	Ada (Tremor, dll)	Seringkali Tidak Ada	Tidak Ada

Sumber : Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide 6^th Edition.

Dampak koma adalah dibutuhkannya perawatan jangka panjang. Kemungkinan sembuh lebih baik pada pasien kelompok anak-anak dan remaja. Koma yang disebabkan karena kelainan metabolik memiliki kemungkinan sembuh yang lebih baik dibandingkan dengan koma yang disebabkan oleh trauma. Segala pendapat mengenai kemungkinan sembuh pada orang dewasa biasanya hanya berupa perkiraan, dan biasanya dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti : usia, penyakit lain yang ada, dan  konsisi kesehatan secara keseluruhan.

GEJALA

Gejala dari koma bervariasi bergantung pada kedalaman koma dan penyebab. Beberapa variasi pernapasan tidak normal dapat dilihat pada pasien koma. Ukuran pupil (biji mata), evaluasi saraf-saraf otak, kelemahan satu sisi, dan respons terhadap stimulus merupakan hal-hal yang perlu dilihat lebih lanjut.

Penemuan dari pemeriksaan diatas dapat membagi koma menjadi dua kategori besar yaitu koma karena kelainan metabolik-toksik (adanya disfungsi sistem saraf pusat yang menyeluruh) dan koma karena kelainan struktural otak (adanya disfungsi sistem saraf pusat yang setempat).

Koma karena kelainan metabolik-toksik memiliki gejala klinis yang sangat luas. Secara umum, karena disfungsi yang dihasilkan menyeluruh mengenai sistem saraf pusat, gejala yang ditimbulkan tidak mengarah ke salah satu bagian dari otak. Kelainan gerakan seperti postur tidak normal, gerakan tanpa disadari, terjadi pada anggota gerak secara simetris (dialami oleh anggota gerak kanan dan kiri secara bersamaan). Respon ukuran biji mata terhadap cahaya biasanya juga normal. Jika terdapat kelainan gerak bola mata, gerakan tersebut juga dialami oleh bola mata kanan dan kiri. Hal yang cukup khas adalah pada kasus keracunan zat sedatif seperti barbiturat, biji mata dapat berukuran sangat besar, pasien tidak bernapas menyerupai pasien dengan mati otak. Pada kasus koma karena infeksi susunan saraf pusat, gejala demam atau leher kaku dan adanya abnormalitas pada cairan otak dan sumsum tulang belakang mengarahkan kearah diagnosis ini.

Koma karena kelainan struktural otak memberikan gejala sesuai lokasi di mana kelainan itu ada. Pada kelainan yang berlokasi di bagian atas otak dapat memberikan gejala kelemahan tubuh 1 sisi (asimetris). Kelainan yang berlokasi di bagian bawah dan belakang otak dapat memberikan gejala postur abnormal di mana tangan satu atau keduanya lurus di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki lurus disertai dengan ukuran biji mata yang membesar dan tidak respons terhadap rangsangan cahaya (respon normal membuat biji mata mengecil jika terkena rangsang cahaya) atau malah ukuran biji mata yang sangat kecil (pin-point pupil) dan tidak respons terhadap rangsangan cahaya jika kelainan terdapat pada lokasi otak bagian bawah yang berbeda.

Koma kadang dapat terjadi pada pasien dengan gangguan jiwa. Tentunya, hasil pemeriksaan akan terjadi perbedaan selain riwayat penyakit yang tidak begitu jelas. Respons biji mata terhadap rangsang cahaya, tegangan otot, refleks-refleks biasanya normal.

Apabila riwayat dan pemeriksaan fisik tidak dapat menunjukkan penyebab terjadinya koma, maka diperlukan pencitraan dengan CT atau MRI. Akantetapi, sebagian besar penyebab koma dapat diektahui tanpa pencitraan sistem saraf. 

PENYEBAB

Sebagian besar penyebab koma adalah karena masalah medis yang jelas seperti karena kelainan metabolik-toksik yang antara lainnya adalah : kadar gula darah yang tinggi, kadar gula darah yang rendah, keracunan pada tubuh karena fungsi hati dan ginjal yang telah gagal, gangguan elektrolit tubuh, keracunan dan intoksikasi obat-obatan.

Kelainan struktural yang dapat menyebabkan koma antara lain : stroke karena sumbatan atau perdarahan, trauma kepala, infeksi sistem saraf pusat, tumor otak. Penyakit gangguan peredaran darah otak seperti perdarahan dan sumbatan pada pembuluh darah otak merupakan penyebab terbesar kejadian koma.

Selain melihat dari kedua bagian besar kelainan yang dapat menyebabkan koma, penyebab juga dapat dilihat dari sifat serangan yang dapat menyebabkan koma. Kondisi yang menyebabkan koma mendadak misalnya keracunan minuman keras atau obat-obatan, perdarahan otak, trauma, serangan jantung, epilepsi (ayan), atau sumbatan pembuluh darah otak. Koma yang terjadi secara lebih perlahan sampai bermanifestasi biasanya disebabkan oleh masalah medis sebelumnya atau kelainan saraf sebelumnya seperti tumor atau riwayat sumbatan pembuluh darah otak.

PENGOBATAN

Tujuan utama adalah mencegah kerusakan sistem saraf yang lebih parah. Berbagai kondisi seperti tekanan darah yang rendah, kadar gula darah yang rendah, kadar kalsium serum yang tinggi, kurangnya oksigen pada jaringan tubuh, suhu tubuh yang terlalu tinggi perlu segera diperbaiki. Penanganan awal yang dilakukan selalu memperhatikan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi darah sebelum menilai kesadaran pasien. Setelah itu, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, laju napas), pemeriksaan ke dalam bola mata, pemeriksaan untuk menilai kekakuan leher, dan pemeriksaan saraf dapat diutamakan sebelum pemeriksaan lengkap lainnya. Penanganan khusus bergantung pada penyebab yang menyebabkan gangguan kesadaran.

Diperlukan suntikan nalokson jika terjadi overdosis narkotika dan suntikan dekstrosa jika terjadi hipoglikemia (kadar gula darah yang rendah). Pada kasus stroke yang diakibatkan oleh sumbatan, dapat diberikan obat untuk memecahkan sumbatan, jika tidak terdapat perdarahan otak. Pemberian cairan infus tertentu perlu hati-hati pada gangguan serius otak karena berpotensi menyebabkan pembengkakan otak. Perlu diperhatikan luka pada tulang leher, terutama jika ingin melakukan tindakan yang membutuhkan manipulasi leher. Sakit kepala dengan demam dan tanda rangsang selaput otak (seperti: kaku pada leher) merupakan tanda dibutuhkannya pemeriksaan cairan serebrospinal (otak dan sumsum tulang belakang) untuk mendiagnosis radang selaput otak.

 

SUMBER
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary 32nd Edition. Elsevier. 2012.
Budiman. BAB 31 : Penatalaksaan Umum Koma dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. 2007.
BAB IV : Gangguan Kesadaran dalam Advanced Neurology Life Support (ANLS) Student Course Manual oleh Indonesian Neurological Association.
Tintinalli JE, Kelen GB, Stapczynski JS. Chapter 229 : Altered Mental Status and Coma dalam Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide 6th Edition. USA : McGraw-Hill. 2006.